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動態血壓監測臨床應用現狀與進展----實驗器材:德國I.E.M動態血壓MOBIL
咨詢中心：北京泰華技術 楊經理 0 1 0 - 8 2 1 0 1 0 1 9 ；1 8 9 1 0 3 7 2 1 3 0
自從1966年Sokolow等?發明動態血壓檢測儀以來，動態血壓監測（ ebulatory blood pressure monitoring，ABPM）在臨床中已經得到廣泛的應用，并且在過去的20年間動態血壓監測儀得到了很大程度的改進，在歐洲和美國已經被認為是
高血壓診治的理想選擇。大量的臨床資料表明ABPM明顯優于傳統的血壓測量。現將對ABPM在臨床應用中的現狀及進展簡要綜述。
1 ABPM 的臨床應用優缺點
隨著ABPM在高血壓中應用的發展，ABPM 比起偶測血壓（casual blod
pressure，CBP）已經顯示出了許多的優點：ABPM能夠更真實的反映血壓變化，能及時發現高血壓患者；ABPM 可以嚴密監測診室外血壓變化情況從而避免白大衣高血壓；ABPM 較CBP能客觀地反映24h血壓波動情況，能更好地評價抗高血壓藥物治療的晝夜血壓情況，對合理控制夜間高血壓、清晨高血壓、保護靶器官和預防心血管疾病至關重要；ABPM能夠發現夜間血壓不降低的高危的“非勺型”高血壓；ABPM比CBP能更好地評價高血壓靶器官損害，與高血壓導致的左心室肥大、微量蛋白尿、動脈粥樣硬化以及心血管事件的相關性均較CBP好，而且ABPM能發現許多臨床高血壓類型，對單純收縮期高血壓、低血壓、“勺型”和“非勺型”高血壓的診斷和治療監測均優于CBP 。ABPM已經早在歐洲、美國被作為高血壓診斷和指導治療的有效手段，并不斷在世界各國廣泛應用。然而由于ABPM設備較貴，檢查費時等缺點，目前還缺乏多中心性大規模試驗研究，因此沒有統一的標準，而且ABPM測定存在著體位影響，ABPM設備種類繁多，應用軟件不統一等仍是有待解決的問題。
2 ABPM 的正常參考值
由于各種原因上一直沒有形成一個統一的正常值標準。目前比較*的參考值見表1【3 。裹1 ABPM 的正常參考值 （mmHg）注：lmmHg=0．133kPa
3 ABPM 在高血壓診斷中的應用
3．1 “白大衣”高血壓 Mancia等通過連續直接動脈內ABPM發現，當醫師在床旁用血壓計給患者測血壓時，患者血壓明顯升高，且持續存在于測壓全過程，其中測壓第4min上升到zui大值，平均上升值為27／14mrnHg，因此把這種CBP升高現象稱為白大衣效應或者白大衣現象，其機制是由于患者對于醫院環境和醫務人員的警覺反應所致。“白大衣”高血壓在臨床中相當普遍，是指異常的診所血壓（>ldO／90mmHg），正常的白天動態血壓均值（<135／85mmHg）。早在1988年Picketing等研究發現大約有1／4的人在診室測量血壓時，血壓高于140／90mmHg，在老年患者及妊娠婦女中更為明顯。隨著ABPM的應用。目前已把ABPM作為診斷“白大衣”高血壓的方法。通過ABPM的監測可以明確診斷，從而解除就診人員的心理負擔，避免抗高血壓藥物的不合理應用。
3．2 反“白大衣”高血壓隨著ABPM 的不斷應用發現了一類患者，他們的CBP正常而ABPM則高于正常值，這一類患者被稱為“反白大衣”高血壓或“白大衣正常高血壓”或隱匿性高血壓 ]。這類患者只有通過ABPM監測才能得到診斷，一般
認為當患者具有CBP的偶爾增高、家族史中父母均為高血壓患者、糖尿病患者等因素時建議進行ABPM監測以明確診斷，而且大量的l臨床資料表明，ABPM是該類高血壓的理想檢測方法。
3．3 夜間高血壓ABPM是目前對于夜間血壓監測惟一的一項非侵入性方法，它可以每30min進行1次血壓測定，盡管這將影響患者的睡眠，但通常都能忍受。Ohkubo等對1542名居民進行了4．1—9．2年的研究，發現夜間血壓下降率和心血管事件的發生率呈線性負相關，當夜間血壓增高5％則發生心血管事件的比率上升達20％。而且夜間血壓不下降往往提示存在著繼發性高血壓可能“。
3．4 老年高血壓老年高血壓患者由于血管壓力感受器或自主神經功能障礙可以出現各種各樣的動態血壓類型，如：老年“白大衣”高血壓、單純收縮期高血壓、體位性低血壓、飯后低血壓、非勺型高血壓、藥物性低血壓等。ABPM往往比CBP
更能明確反映老年高血壓類型，以便更好地制定合理的治療措施。以及判斷治療效果，從而減少高血壓并發癥的發生“。Staessen等0 研究發現老年高血壓患者白天CBP比ABPM值一般平均高出20mrnHg，從而造成不恰當的治療，而且指出
ABPM能更好地預測心血管事件發生率。
3．5 妊娠高血壓ABPM技術在妊娠婦女中已得到廣泛的應用，對于妊娠婦女“白大衣”高血壓的發生率可達到30％。明確診斷是非常重要，以避免不必要的住院和服用降壓藥，而且有研究發現，“白大衣”高血壓的妊娠婦女進行剖宮產的比率明顯升高，因此對妊娠產婦進行ABPM監測比CBP更可靠，可以降低剖宮產的比率。據研究，ABPM在妊娠高血壓中與尿微量蛋白及其他高血壓病并發癥的相關性比CBP更好“。
3．6 低血壓臨床中已經使用ABPM來明確老年高血壓病患者低血壓的診斷，因此當年輕人出現低血壓癥狀時也應該使用ABPM來進行診斷“。ABPM同樣能夠發現由于抗高血壓治療時引起的低血壓，對于可能存在動脈灌注不良例如冠狀動脈和腦血管疾病的患者，能盡早發現和診斷在抗高血壓治療過程中出現的低血壓具有重要的意義。ABPM有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，這將使患者避免在低血壓時活動而加重重要器官血流灌注不良；以及避免在血壓低時服用降壓藥。
3．7 頑固性高血壓當聯合使用≥3種降壓藥物，CBP仍高于140／90mmHg時，通過ABPM鑒別是真正頑固性高血壓還是白大衣效應所引起的高血壓，進一步來指導用藥劑量和服藥時間。
4 ABPM 在高血壓靶器官損害中的應用
4．1 血壓晝夜變化節律通常人在1d內血壓呈明顯的晝夜（或醒，睡周期）模式的規律性變化，ABPM的晝夜節律即血壓的晝夜變異。正常人血壓在0：00—3：00處于zui低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動后迅速上升，約在上午8：00—10：00時達到高峰（第1峰），白天基本處于相對較高水平，在下午16：00—18：00時可再次輕度升高（第2峰），從18：00起開始緩慢下降。故動態血壓曲線常呈“雙峰單谷”。但有部分表現為“雙峰雙谷”（12：00 14：00時呈現午間谷）者，估計與睡眠習慣有關。這種晝夜變異對適應機體的活動、保護心腦血管起著重要作用。白天血壓高于夜晚，夜間血壓下降值大于白天血壓的10％，呈勺形曲線。多數高血壓患者的血壓波動規律和正常人相似，但血壓水平高于正常人。此種節律性變化與交感神經系統活性有關，如夜間血壓下降值小于日間血壓的10％，稱非勺形曲線，具有這種曲線的高血壓患者預示心腦腎重要臟器損害及預后不良。24h血壓晝夜節律變化的意義在于它和高血壓引起的心腦血管等靶官損壞有密切關系。據研究夜間血壓處于較高水平不降者，靶器官損害的進展加速，急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、腦卒中等心腦血管事件的發生率明顯升高，提示血壓連續上升，可能是導致心肌缺血、缺氧的觸發因素。
4．2 血壓變異性血壓變異性即血壓的波動性，常指一定時間內的血壓波動程度。通常以24h動態血壓監測的均值標準差反映血壓變異的幅度。一般24h血壓變異>白天血壓變異>夜間血壓變異；收縮壓變異>舒張壓變異。血壓變異性大者不僅易發生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴重。血壓變異性還可能是心肌缺血的一個觸發因素。如血壓多在清晨升高，該時段心肌缺血或心肌梗死的發生率也較高。多數降壓藥能預防腦卒中而不能預防心肌梗死的發生，其原因主要在于多數降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。
4．3 動態血壓均值與動態脈壓動態血壓均值不僅是診斷高血壓的指標，而且是高血壓預后的一個重要決定因素，與心、腦、腎血管并發癥的相關性比偶測值更好，與靶器官損害程度呈正相關的量變關系。動態脈壓作為ABPM 中的一項重
要監測指標，已有研究表明24h動態脈壓與心血管疾病事件具有顯著的相關性。近年來研究顯示24h脈壓是高血壓心血管事件的獨立預測指標；24h平均血壓是腦血管事件的獨立預測指標“。通過ABPM 的應用可以早期發現動態脈壓和血壓均值的異常，從而有效降壓預防高血壓的靶器官損害。
4．4 血壓負荷值血壓負荷值指收縮壓和舒張壓讀數分別超過正常范圍的次數的百分率。一般認為正常人血壓負荷應<10％。研究表明血壓負荷比動態血壓均值與心血管病病死率的相關性更好；ABPM 所得的血壓負荷是診斷高血壓和預測其靶器官損害的重要信息。收縮壓及舒張壓負荷>40％是預測左心室功能的很好指標。血壓負荷>40％時，有60％～90％的患者出現左心室肥厚、或舒張功能減退。故有學者認為血壓負荷超過40％是高血壓心臟受累的警報，應考慮治療。血壓負荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數量關系。據報道，高血壓患者的血壓負荷，尤其是夜間血壓負荷與左心室質量指數、左心室zui大充盈率有很好的相關性，表明血壓負荷狀態是導致左心室肥厚及左心室舒張功能損害的重
要因素，尤其是夜間血壓持續升高，白天與夜間負荷差值減少，正常節律消失，使心腦血管系統更長時間處于負荷過重狀態，導致各種靶器官損害。因此，血壓負荷值應作為高血壓診斷治療的評價指標之一。進一步研究表明，收縮壓比舒張壓負荷與左心室肥厚的相關性更好，這可能是因為長期的心室壁張力過高是引起左心室肥厚發生和發展的關鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關。
4．5 動態心率24h動態心率可以反映患者心臟活動狀況，已有一些臨床研究發現靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發生率明顯相關。并且，夜間心率較白天下降，低于10％則更易發生高血壓并發癥。5 ABPM 在高血壓治療和判斷療效中的應用ABPM 為高血壓治療提供可靠的工具，已成為指導降壓治療及評價藥物療效的有效技術手段。動態血壓監測可顯示24～48h內的降壓效應，針對高血壓的時間生物學特征，高血壓的治療應遵循時間治療學規律采用平穩持久的治療原
則，應選用24h長效的藥物，保持24h均能產生平穩的降壓效應，以降低高血壓患者清晨的血壓，從而避免心血管事件的發生；從而恢復正常的勺形曲線，降低血壓的變異性，有效的保護靶器官。研究表明谷峰比是評價降壓藥物降壓的平穩性和持續性的重要指標，谷峰比值≥50％（>60％）的降壓藥物具有平穩的24h血壓控制，并能保持機體自然的24h血壓節律。動態血壓監測可以較準確地反映降壓藥物的谷峰比。目前，動態血壓監測已被美國FDA批準為評價降壓藥物療效
和指導用藥的*的手段。ABPM對評價抗高血壓治療的療效盡管目前尚無統一的標準，但大量的臨床研究表明ABPM可以客觀真實地反映降壓藥物的降壓效果，了解各種情況下血壓的波動，達到指導平穩降壓、更好地預防心血管事件的發生。
6 問題與展望
隨著高血壓患者數量的增加，高血壓的防治已經成為一項嚴峻的挑戰，ABPM的應用為高血壓的診治提供有效的手段。然而關于ABPM的正常參考值；ABPM在血壓的診斷、治療、預后上的應用和評價，以及與病理、生化、功能指標的關系方面仍需大量的研究。通過研制和推廣適用、、價廉和統一的動態血壓監測儀，使ABPM 的應用更加規范、更加充分、更加合理，使這一重要技術能更好地為臨床服務。
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